(Modello domanda)

Spett.le ARPAT
	Area Vasta Costa 
57126 Livorno (LI)

Settore Attività Amministrative
PEC: arpat.protocollo@postacert.toscana.it.

OGGETTO: Avviso di manifestazione di interesse per partecipare alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b), del D. Lgs. n. 50/2016, in modalità telematica mediante l’utilizzo del sistema START, per l’aggiudicazione di un Accordo Quadro ex art. 54, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016 con un unico operatore economico, per l'appalto del Servizio di manutenzione del parco auto di ARPAT - Area Vasta Costa - Dipartimento di Piombino Elba, per la durata di 30 (trenta) mesi, decorrenti dalla data del primo ordine/contratto attuativo o comunque fino all'esaurimento dell'importo contrattuale.
CIG: ZE71E53C00.	

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a a _________________________________________ il _____________________________
Titolare / Legale Rappresentante dell’Impresa __________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Partita Iva_______________________________________________________________________
con sede legale nel Comune di _____________________________________Provincia__________
Via__________________________________________n°___________CAP__________________
e sede amministrativa nel Comune di _______________________________Provincia___________
Via__________________________________________n°_______CAP______________________
Telefono___________________________________Fax___________________________________
Recapito presso il quale deve essere inviata qualsiasi comunicazione inerente la gara in oggetto: 
PEC: ______________________________________________________________________

DICHIARA

Consapevole  delle  sanzioni  penali  richiamate  dall’art.  76  del  D.P.R.  28  dicembre  2000  n.  445  e s.m.i.  in  caso  di  dichiarazioni  mendaci  e  della  decadenza  dei  benefici  eventualmente  conseguiti  al provvedimento  emanato  sulla  base  di  dichiarazioni  non  veritiere,  di  cui  all’art.  75  del  richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.  sotto la propria responsabilità.

						DICHIARA
-	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di   affidamento previste dall’art.80 del D.Lgs. n.50/2016 e s.m.i.;
-	di possedere il requisito di idoneità professionale: iscrizione alla C.C.I.A. ovvero Albo o registro professionale dello Stato di appartenenza per categoria di attività inerente l’oggetto dell'appalto ex art. 83 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
-	di possedere le seguenti capacità tecniche e professionali ai sensi dell'art. 83 del D.Lgs 50/2016:

◦	essere operatori economici attivi nella zona di Piombino che risultano nella disponibilità di una sede operativa posta nel raggio di non oltre 4 (quattro) km dalla sede ARPAT di Piombino situata in Via Adige n.12, Loc. Montegemoli – 57025 Piombino (LI).

E 

CHIEDE

di partecipare alla selezione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. per l'appalto del Servizio di manutenzione del parco auto di ARPAT - Area Vasta Costa - Dipartimento di Piombino Elba, per la durata di 30 (trenta) mesi, decorrenti dalla data del primo ordine/contratto attuativo o comunque fino all'esaurimento dell'importo contrattuale.

Luogo e data …………….

		                                 		IL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

                                                       Documento firmato digitalmente

Attenzione: Il presente facsimile, compilato in ogni sua parte, firmato digitalmente dal titolare o legale rappresentante, dovrà essere inviato tramite PEC in formato .pdf.p7m allegando copia di un VALIDO documento di identità del sottoscrittore.